Formulaire d'admission du client

Vos informations

Prénom *

Nom de famille *

Date de naissance

Adresse

Téléphone

E-mail

Avez-vous des allergies, y compris aux cosmétiques, au latex ou aux médicaments ?

OuiNon

Avez-vous été suivi(e) par un dermatologue ou un autre médecin au cours de la dernière année ?

OuiNon

Utilisez-vous ou avez-vous utilisé au cours des 3 derniers mois du Retin-A, Renova, AHA ou des produits dérivés du rétinol/vitamine A ?

OuiNon

Avez-vous eu des peelings chimiques, microdermabrasion ou resurfaçage au cours du dernier mois ?

OuiNon

Avez-vous reçu des injections de Botox, Stylane ou de collagène au cours des 6 derniers mois ?

OuiNon

Précisions

Conditions médicales ou problèmes de santé passés ou présents

Médicaments utilisés régulièrement (suppléments, vitamines, Accutane, etc.)

Si allergies : précisez

Si suivi dermatologique : précisez

Si rétinoïdes utilisés : décrivez

Si peeling/microdermabrasion récent : décrivez

Si injections récentes : précisez

Type de peau (normale, sèche, huileuse, combinaison)

Préoccupations/défis spécifiques pour votre peau

Contact d'urgence — nom complet

Contact d'urgence — numéro de contact

Je confirme que les réponses que j'ai données sont correctes au meilleur de ma connaissance et que je n'ai dissimulé aucune information qui pourrait être pertinente à mon traitement.

Je confirme l'exactitude des informations fournies ci-dessus.