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Consentement éclairé — HIFU

Traitement non chirurgical par ultrasons focalisés de haute intensité (lifting, raffermissement, réduction du relâchement cutané).

HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) est un traitement non chirurgical qui utilise des ultrasons hautement focalisés pour cibler les couches profondes de la peau (derme et SMAS — la couche resserrée lors d'un lifting chirurgical). L'énergie thermique chauffe ces tissus en toute sécurité, ce qui entraîne un resserrement et un lifting naturels, et stimule la production de collagène.

Cette procédure nécessite généralement plusieurs séances réparties sur plusieurs mois ; les résultats visibles apparaissent progressivement. Le résultat attendu ne peut être garanti pour tout le monde : dans de rares cas, la peau ne répond pas au traitement.

Sensations possibles : un léger inconfort (picotement, pulsation électrique) pendant le traitement, puis une rougeur ou un léger gonflement qui disparaît en quelques heures.

Vos informations

Antécédents médicaux et chirurgicaux — avez-vous l'une des caractéristiques suivantes ?

Blessures actives
Acné sévère ou kystique sur le visage
Stents métalliques dans la zone de traitement
Dispositifs électriques implantés
Enceinte ou allaitant
Migraine
Paralysie de Bell
Maladie cutanée active pouvant affecter la cicatrisation
Maladie auto-immune
Épilepsie
Herpès / ulcères de fièvre
Diabète
Troubles hémorragiques ou de saignement
Traitement de raffermissement de la peau au cours de l'année écoulée
Injections de comblement au cours des 3 à 6 derniers mois
Injections de neurotoxine (ex. Botox) au cours des 3 à 6 derniers mois
Traitement par laser de resurfaçage ablatif
Traitement laser de resurfaçage non ablatif
Dermabrasion ou peeling profond du visage
Lipo-plastie au niveau du visage ou du cou
Lifting du visage, blépharoplastie ou lifting des sourcils

Précisions

Consentement

  1. 1.Je donne mon accord à la société APHRODITE pour la réalisation du traitement HIFU.
  2. 2.Je ne prends pas d'anticoagulants ou, si j'en prends, j'ai consulté mon médecin prescripteur qui m'a donné l'autorisation de subir cette intervention, en connaissant les risques encourus.
  3. 3.Je comprends que le HIFU est un traitement non chirurgical utilisé pour resserrer et relever la peau, et que les résultats varient d'une personne à l'autre.
  4. 4.Je comprends que les résultats se développeront lentement sur 2 à 3 mois et que plusieurs séances peuvent être nécessaires (pour les femmes de 50 ans et plus, un traitement 2 fois par an est recommandé).
  5. 5.Je comprends que le HIFU ne vise pas les mêmes résultats qu'une chirurgie invasive telle qu'un lifting.
  6. 6.Je comprends qu'il peut y avoir un inconfort pendant le traitement, une rougeur pendant quelques heures et un léger gonflement pendant plusieurs jours, ainsi qu'un possible picotement ou engourdissement temporaire.
  7. 7.Je comprends que, comme pour toute procédure, il existe un faible risque de brûlures (pouvant ou non provoquer des cicatrices) ou d'inflammation nerveuse temporaire, disparaissant d'elle-même en quelques jours à semaines.
  8. 8.Je comprends que le HIFU peut réduire l'efficacité des produits de comblement dermique et/ou des neurotoxines, et qu'il est recommandé de ne pas utiliser de produits de comblement pendant 2 mois, ni de neurotoxines (Botox, Dysport) pendant plusieurs semaines après le traitement.
  9. 9.Je comprends tous les risques associés à ce traitement, j'ai pu poser toutes mes questions, et j'ai lu, complété et signé (électroniquement) toutes les informations de ce formulaire.
  10. 10.Je comprends que pour des résultats idéaux cette procédure peut être combinée à d'autres options, et qu'aucune garantie ne m'a été donnée quant aux résultats obtenus.

Je comprends toutes les informations fournies ci-dessus, j'ai eu l'occasion de poser des questions concernant la nature de ce traitement, les résultats attendus et les éventuelles complications. Par la présente, je libère la société APHRODITE et son personnel de toute responsabilité en relation avec la procédure susmentionnée.